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Risikoselektion als Folge von Einkaufsmodellen im deutschen Gesundheitswesen

Instrumente, Indikatoren, Nachweis und Möglichkeiten zur Verhinderung der Risikoselektion

Beschreibung

Inhaltsangabe:Zusammenfassung: In Kapitel 2 wird zunächst eine Übersicht über das deutsche Gesundheitswesen gegeben, zu dessen wichtigsten Charakteristika das Solidaritätsprinzip, die prinzipielle Krankenversicherungspflicht sowie paritätische Finanzierung der Krankenversicherung, die freie Arztwahl und die Selbstverwaltung in vielen Bereichen zählen. Zu den Selbstverwaltungspartnern gehören die rund 350 gesetzlichen Krankenversicherungen, in denen knapp 90% der Bevölkerung versichert sind, die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenhausgesellschaften. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Spitzenorganisation, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, stellen die ambulante ärztliche Versorgung sicher, wofür sie eine befreiende Zahlung von den gesetzlichen Krankenversicherungen erhalten. In den Krankenhäusern erfolgt die stationäre Versorgung der Patienten, eine ambulante Versorgung ist, abgesehen von Notfällen, im Prinzip nicht vorgesehen. Die Vergütung der stationären Leistungen erfolgt derzeit überwiegend mittels tagesgleichen Pflegesätzen, daneben kommen Fallpauschalen und Sonderentgelte in ausgewählten Beeichen zur Anwendung. Diese Vergütung wird schrittweise ab 2003 auf diagnoseorientierte Fallpauschalen, die Diagnosis Related Groups, umgestellt. Für die gesetzliche Krankenkassen besteht Kontrahierungszwang bezüglich der Versicherten, aber auch – von wenige Ausnahmen abgesehen – mit den zugelassenen Leistungsanbietern. Die Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens basiert überwiegend auf den gesetzlichen Krankenkassen und den übrigen Sozialversicherungszweigen. Daneben wird ein nicht unerheblicher Anteil auch von den privaten und öffentlichen Haushalten sowie den privaten Krankenversicherungen getragen. Im Ausgabenbereich stellt die stationäre Versorgung den größten Kostenblock vor der ambulanten ärztlichen Leistungserbringung und der Arzneimittelversorgung dar. Der Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen soll die krankheitsbedingten Unterschiede in den Leistungsausgaben nivellieren, wozu er derzeit das Alter, das Geschlecht, den Bezug einer Invaliditätsrente sowie das Einkommen und den Krankengeldanspruch berücksichtigt. Diese Ausgleichssystematik soll bis 2007 stärker morbiditätsorientiert gestaltet werden. Die Disease-Management-Programme wurden 2002 in das Sozialgesetzbuch aufgenommen mit dem Ziel, die Versorgung chronisch Kranker zu verbessern. Damit die dafür notwendigen erhöhten [...]